ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರಿ ಸೇವಾ (ಕಡ್ಡಾಯ ಜೀವ ವಿಮೆ) ನಿಯಮಗಳು, ೧೯೫೮ರ ನಿಯಮ ೨೫ರ ಮೇರೆಗೆ ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರಿ ವಿಮಾ ಅಧಿಕಾರಿಗೆ ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶನ ಅರ್ಜಿಯನ್ನು ನಾನು ಸಲ್ಲಿಸುತ್ತಿದ್ದೇನೆ. ಕೆಳಕಂಡ ಪಾಲಿಸಿ ಸಂಖ್ಯೆಯಿಂದ ಪಡೆಯಬೇಕಾದ ಹಣವನ್ನು ನಿಗದಿತ ಉದ್ದೇಶಕ್ಕಾಗಿ ಈ ಮೂಲಕ ಕೆಳಗೆ ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶನ ಮಾಡಬೇಕೆಂದು ವಿನಂತಿಸುತ್ತೇನೆ.
ಅರ್ಜಿದಾರರ ಮೇಲಾಧಿಕಾರಿಯ ಸಹಿ ಮತ್ತು ಪದನಾಮ:
............................................................
ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರದ ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಅಧಿಕಾರಿ ಅಥವಾ ಮ್ಯಾಜಿಸ್ಟ್ರೇಟರ ಸಹಿ:
............................................................
ವಿಶೇಷ ಸೂಚನೆಗಳು:
- ಪ್ರತಿಯೊಬ್ಬ ಅಪ್ರಾಪ್ತ ನಾಮ ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ವ್ಯಕ್ತಿಯ ಎದುರು ಮೇಲಿನ ಕೊನೆಯ ಆಂಕಣದಲ್ಲಿ ಪೋಷಕರ ಹೆಸರಿಗೆ ಸಂದಾಯ ಮಾಡಬಹುದಾದ ಮೊಬಲಗಿನ ಬಗ್ಗೆ ಸ್ಪಷ್ಟವಾಗಿ ನಮೂದಿಸತಕ್ಕದ್ದು. ಪೋಷಕರ ಅವಶ್ಯಕತೆಯಿಲ್ಲದಿದ್ದರೆ ವಯಸ್ಕನಾದಾಗ ಸಂದಾಯ ಮಾಡಬೇಕೆಂದು ನಮೂದಿಸಬೇಕು.
- ವಿಮಾದಾರರು ಮೇಲಧಿಕಾರಿ ಅಥವಾ ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರದ ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಅಧಿಕಾರಿ ಅಥವಾ ಮ್ಯಾಜಿಸ್ಟ್ರೇಟರ ಮುಂದೆ ಅರ್ಜಿಗೆ ಸಹಿ ಮಾಡಬೇಕು.
- ಉಲ್ಲೇಖಿಸಿದ ವಿಮಾ ಪತ್ರಗಳನ್ನು ಅಗತ್ಯ ಹಿಂಬರಹಕ್ಕಾಗಿ ಈ ಅರ್ಜಿಗಳ ಜೊತೆ ಕಳಿಸಬೇಕು.
- ಹತ್ತಿರದ ಸಂಬಂಧಿಯಲ್ಲದೆ ಬೇರೊಬ್ಬರ ಪರವಾಗಿ ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶನವಿದ್ದಾಗ ಅಥವಾ ಹಿಂದಿನ ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶನವನ್ನು ರದ್ದು ಮಾಡಿದಾಗ ಕಾರಣಗಳನ್ನು ಉಲ್ಲೇಖಿಸತಕ್ಕದ್ದು.
- ವಿಮಾ ಪತ್ರದೊಂದಿಗೆ ಪ್ರತ್ಯಾವರ್ತಿ ಅಧಿಲಾಭಾಂಶ ಪ್ರಮಾಣಪತ್ರವು ಜೊತೆಯಾಗಿ ಬರುವುದರಿಂದ ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶನ ಹಿಂಬರಹಗಳನ್ನು ಅನುಮೋದಿಸುವುದಿಲ್ಲ.
ತಮ್ಮ ವಿಶ್ವಾಸಿ,
( ............................................................ )
ವಿಮಾದಾರರ ಸಹಿ